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北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市健康体检报告基本规范(试行)》的通知(2018年1月30日)
时间:2018/3/20 7:52:00   点击:187

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各区卫生计生委,各有关三级医院,北京市体检中心:

为进一步加强我健康体检报告的规范管理,不断提高体检质量,依据《病历书写基本规范》(卫医政发〔201011号)《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔201331号)《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔20178号)和《健康体检管理暂行规定》(卫医政发〔2009〕77号等规定,我委组织委托市体检质控中心制定了《北京市健康体检报告基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

请各区卫生计生委通知到核发《医疗机构执业许可证》的三级医院与辖区内二级及以下开展健康体检业务的医疗机构。

 

附件:北京市健康体检报告基本规范(试行)

 

 

北京市卫生和计划生育委员会

2018年1月30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

北京市健康体检报告基本规范(试行)

 

第一章  总则

第一条 为进一步加强我市健康体检报告的规范管理,不断提高服务质量,依据《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)和《健康体检管理暂行规定》(卫医政发〔2009〕77号)等文件规定,制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构开展健康体检工作中对受检者所出具的健康体检报告的管理。

第三条 健康体检报告是医疗机构提供给受检者的医疗文书,包含医务人员对受检者进行身体检查时发现可能存在的疾病线索和健康隐患过程中形成的文字、符号、数值、图表、影像等资料的总和。

第四条 健康体检报告可分为纸质版和电子版。

第五条 健康体检报告应至少包含报告首页、各科室(各项目)检查结果及建议、总检(或主检)结论三部分。

第二章  报告书写

第六条 纸质版健康体检报告应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,统一纸张,字迹清楚易认,书写过程中出现错字时,应用双平行线划在错别字上,保留原记录清楚可辨,修改人应在相应位置签名,并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 健康体检报告应规范使用医学术语,表述准确,语句通顺应使用规范的中文,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。健康体检报告中的日期和时间一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录。

第八条 健康体检报告首页应至少包括受检者在医疗机构体检的唯一标识编号、受检者基本信息(姓名、性别、出生日期、身份证件类别、身份证件号码、婚否、职业、民族、联系方式、工作单位或家庭住址等、既往疾病史、家族史、传染病史、手术史、输血史、药物过敏史等。

第三章  报告内容及要求

第九条 各岗位医务人员应规范描述问诊、查体及其他辅助检查得到的各项结果,在健康体检报告中记录的内容应客观、真实、准确、及时、完整和规范。

第十条 内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科等科室应按照体格检查规范顺序逐项如实记录,防止漏记、错记;体征描述应遵照北京市《健康体检体征数据元规范》(DB11/T 1238-2015);对阳性体征和有鉴别意义的阴性体征应重点记录,并形成初步的检查结果和建议。

第十一条 医学检验检查内容应至少包括受检者姓名、性别、年龄、唯一标识编号、样本种类(如血清、血浆、全血)、检验项目、检验结果和测量单位、参考区间及相关提示、样本采集的日期和时间、检验结果发布的日期和时间、操作者及审核者姓名,临床免疫检测项目应注明检测方法。

第十二条 医学影像检查内容参照医学影像报告形式。

第十三条 其他检查项目(如四肢动脉硬化检测、骨密度检查等)的报告内容,应显示检测值、单位、正常值范围,并对异常结果进行标注,由相关专业医师或主检医师在健康体检报告中进行分析。

第十四条 总检(或主检)结论是主检医师在各科室检查结果和建议的基础上,对受检者本次健康体检的全部检查结果进行全面分析后做出的综合性意见。在形成结论的过程中,主检医师应按照诊疗常规合并同一临床指向的阳性发现,删除重复内容,整合分析生成结论性意见,并提出相对明确的指导性建议。结论性意见应按照疾病或异常结果的急、重、缓、轻顺序排列,指导建议宜个体化,避免“模板化”处理。

第十五条 团体体检分析报告是分析团体人群体检健康状况的重要资料,应按照医学统计学要求,统计体检人数、阳性结果的检出率、性别比例及差异、各年龄段人数比例及差异等指标,并给出分析结论和建议。团体体检分析报告中不应出现受检者的个人隐私(如姓名、身份证号等)信息。

第四章  工作管理

第十六条 健康体检报告参照门诊病历进行规范管理。健康体检报告电子档案《电子病历应用管理规范(试行)》进行规范管理。

第十七条 医疗机构应对出具健康体检报告的时间做出合理的规定并予以公示,应按照规定的时间出具报告。

第十八条 健康体检报告发布前须由主检医师审核签名确认。

第十九条 健康体检报告由受检者自行保管,受检者本人领取并签名。委托他人代领的,受委托人应出具其有效身份证明、受检者有效身份证明和委托证明。团体体检可由单位体检负责人统一领取并签收。健康体检报告通过互联网或通过快递等形式发放,应提前征得受检者或受检团体同意。

第二十条 医疗机构应做好受检者健康体检报告相关信息的隐私保护工作,健康体检报告应做到独立封装。包装封面应显示受检者在本机构体检的唯一标识编号、受检者基本信息(姓名、性别、体检日期)和医疗机构名称。

第二十一条 医疗机构是健康体检质量管理的责任主体,应指定主管业务部门,全面加强健康体检报告管理,定期检查健康体检报告,抽检量不低于总体检人次的3%,对发现的问题及时予以纠正。

第二十二条 医疗机构应在健康体检信息系统中为各体检岗位人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。各岗位人员对本人身份标识的使用负责。有条件的医疗机构可以使用电子签名并进行身份认证。

第二十三条 医疗机构应在健康体检信息系统中为受检者电子版报告赋予唯一身份标识,以确保受检者基本信息及其检查记录的真实性、一致性、完整性。

第二十四条 健康体检信息系统应保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

第五章  附则

第二十五条 本规范自2018年3月1日起施行。

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